Prótesis fracturada y con migración proximal

Paciente de 65 años que hace más de 1 año se le había diagnosticado de un adenocarcinoma de ámpula exofitico al presentar un cuadro ictérido. Se le había temporalmente colocado un stent “Tannenbaum” de 10Fr y 5 cm de largo mientras se organizaba una duodeno pancreatectomia cefálica, sin embargo la paciente recusó la cirugía. Actualmente acude a consulta tras presentar malestar abdominal, el examen de sangre muestra una colestasis y la ecografía revela dilatación de la VBP, con el stent en su interior, mínima cantidad de aerobilia, ausencia de masas o metástasis. Se realiza una nueva ERCP, constatando el tumor ampular ligeramente mas crecido, no se observa el extremo intra duodenal de la prótesis. Se cateriza fácilmente el ámpula y la opacificación muestra:






El stent se encuentra migrado a nivel proximal (dentro del colédoco), El primer intento de extraerlo con el balón es infructuoso, posteriormente, tras varios intentos con la dormia se logra sacar el stent, el cual a perdido las aletas distales que impiden su migración proximal.



Las nuevas biopsias re confirmaron el tipo de lesión, tras una nueva discusión con el paciente y los familiares se decidió finalmente una DPC

Cálculos invisibles

Paciente de 60 años que es ingresada por pancreatitis aguda de causa biliar. La ecografía inicial muestra colédoco dilatado a más de 20 mm, además las transaminasas están elevadas ( 5N), la FAL (3N) y GGT también (3.2N). Se decide realizar ERCP el momento de su ingreso (en menos de 6 horas).
La colangiografía muestra las siguientes imágenes:



A la opacificación de contraste diluido al 50%, se evidencia un colédoco dilatado a 26 mm sin imágenes en su interior, pero llama la atención la amputación un su porción distal, la imagen endóscopica de la papila es normal. Luego de esfinterotomía, se introduce balón el cual se lo infla en el hepático común y se lo jala y el momento de llegar a la porción distal se logra visualizar pequeños defectos de llenados que semajan litos.


Al sacar el balon por la ampula se extraen múltiples piedrecitas.


COMENTARIO:
Aproximadamente el 10% de cálculos no se verán en la colangiografia inicial, por eso es importante, ante la alta sospecha clínica, la esfínterotomia y la instrumentación de la vía biliar con balón y dormia.