Cálculo gigante

Paciente masculino de 60 años de edad es derivado de cirugía para el tratamiento endoscópico de un cálculo de gran tamaño en la vía biliar:
Se realiza CPRE:
La opacificación inicial muestra en el hepático común un gran cálculo de más de 3 cm de largo pero de apenas 1.2 cm de ancho:

¿Hasta que tamaño es posible el tratamiento endoscópico de cálculo(s) de la vía biliar principal?

Se practica una gran esfinterotomía y se introduce dormia con cuerpo de metal logrando atrapar dicho cálculo, se lo logra extraer sin necesidad de litotricia.

Calcificaciones hepáticas

Paciente de 95 años que es admitida por síndrome confusional agudo, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, elevación de enzimas hepáticas y colédoco dilatado en la ecografía además de la presencia de calcificaciones intrahepáticas. Como antecedentes sus hijos refieren que le habían diagnosticado de "quistes calcificados" un una TAC de hace 4 años, pero desconocen mayores detalles.
Se realiza una CPRE:
En D2 se observa papila paradiverticular con gran porción intraduodenal (abarca al menos unos 4 cm), se observa salir por el orificio un moco blanquecino (foto 1):

La cateterización de mediana dificultad, muestra un colédoco dilatado (más de 2 cm) con un cálculo de 13 mm por 7 mm. Llama la atención imágenes quísticas calcificadas en el hígado (vistas inicialmente sin introducir contraste, se comunican con las VBs).

Se realiza esfinterotomía amplia de mas de 1 cm. Se introduce litotriptor trapezoide, se atrapa el cálculo y se lo rompe en múltiples fragmentos que posteriormente son extraídos con dormia y balón (foto 2) hasta asegurar limpieza de la VBP:

¿Cual es el significado patológico de esas calcificaciones?

Prótesis fracturada y con migración proximal

Paciente de 65 años que hace más de 1 año se le había diagnosticado de un adenocarcinoma de ámpula exofitico al presentar un cuadro ictérido. Se le había temporalmente colocado un stent “Tannenbaum” de 10Fr y 5 cm de largo mientras se organizaba una duodeno pancreatectomia cefálica, sin embargo la paciente recusó la cirugía. Actualmente acude a consulta tras presentar malestar abdominal, el examen de sangre muestra una colestasis y la ecografía revela dilatación de la VBP, con el stent en su interior, mínima cantidad de aerobilia, ausencia de masas o metástasis. Se realiza una nueva ERCP, constatando el tumor ampular ligeramente mas crecido, no se observa el extremo intra duodenal de la prótesis. Se cateriza fácilmente el ámpula y la opacificación muestra:






El stent se encuentra migrado a nivel proximal (dentro del colédoco), El primer intento de extraerlo con el balón es infructuoso, posteriormente, tras varios intentos con la dormia se logra sacar el stent, el cual a perdido las aletas distales que impiden su migración proximal.



Las nuevas biopsias re confirmaron el tipo de lesión, tras una nueva discusión con el paciente y los familiares se decidió finalmente una DPC

Cálculos invisibles

Paciente de 60 años que es ingresada por pancreatitis aguda de causa biliar. La ecografía inicial muestra colédoco dilatado a más de 20 mm, además las transaminasas están elevadas ( 5N), la FAL (3N) y GGT también (3.2N). Se decide realizar ERCP el momento de su ingreso (en menos de 6 horas).
La colangiografía muestra las siguientes imágenes:



A la opacificación de contraste diluido al 50%, se evidencia un colédoco dilatado a 26 mm sin imágenes en su interior, pero llama la atención la amputación un su porción distal, la imagen endóscopica de la papila es normal. Luego de esfinterotomía, se introduce balón el cual se lo infla en el hepático común y se lo jala y el momento de llegar a la porción distal se logra visualizar pequeños defectos de llenados que semajan litos.


Al sacar el balon por la ampula se extraen múltiples piedrecitas.


COMENTARIO:
Aproximadamente el 10% de cálculos no se verán en la colangiografia inicial, por eso es importante, ante la alta sospecha clínica, la esfínterotomia y la instrumentación de la vía biliar con balón y dormia.

Obstrucción distal de colédoco

CASO 1
Paciente femenino de 90 años de edad, sin antecedentes notables, que hace 5 días presenta ictericia, malestar abdominal y desorientación. Los exámenes revelan bilirrubina directa a 10 mg/dl con colestasis, 10.300 leucocitos con neutrofilia (87%), lipasa a 1300 UI. La ecografía encuentra dilatación del colédoco con sospecha de “barro biliar” y dilatación del conducto pancreático. La TAC de 64 cortes confirma dicha dilatación sin encontrar algún contenido en el interior , además ligero edema peri pancreático. Se decide realizar ERCP





El informe dice:“Con videoduodenoscopio EXERA se llega hasta D12, se observa papila con apariencia externa normal, sin embargo la cateterización es difícil debido una "masa en colédoco distal" (imagen 1) que impide la progresión del catéter, además a la opacificación el Wirsung cefálico esta dilatado a 8 mm, el colédoco a 14 mm. (Signo de doble dilatación) Se realiza infundibulectomía para acceder a la VBP, se observa salir una bilis clara, a la opacificación no se encuentra ningún calculo pero si una imagen en porción distal pues termina cortada en cúpula (imagen) de unos 15 mm de longitud lo que sugiere un AMPULOMA ENDOFITICO. Se intenta agrandar esfinterotomía con esfinterotomo estándar pero la papila tiene tendencia a sangrar por lo que se decide únicamente colocar un STENT de 7 FR y 7 cm".
La paciente es dada de alta 4 días después en buenas condiciones con las indicaciones de: ...
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CASO CLINICO 2
Paciente de 77 años, femenino, sin antecedentes mórbidos, con alteración del estado general, en los últimos 6 meses ha perdido más de 15 lbs sin causa aparente asociado a una diarrea crónica. Los estudios iniciales como la EDA y colonoscopia no fueron significativas, pero una ecografía demostró una dilatación del colédoco, lo que motivó a la realización una TAC convencional ( no multicortes ni helicoidal, actualmente disponible en la institución pública), ésta sugirió la presencia de un tumor de la cabeza del páncreas de 4 cm, se le indicó a la paciente una cirugía tipo DPC. Sin embargo la paciente busca 2da opinión y se le realiza una TAC esta vez de 64 cortes helicoidal, indica normalidad de páncreas pero confirma la dilatación del colédoco a 10 mm y del wirsung cefálico a 6 mm. Una CRMN aporta con la misma información. Clínicamente la paciente no tiene dolor, las enzimas hepáticas están normales. En ausencia de ECO endoscopia en nuestra ciudad, se decide realizar en primera instancia una ERCP




El informe dice:

“Con videoduodenoscopio se llega hasta d2, la papila es muy pequeña y esta muy debajo en el duodeno, su acceso no es fácil, sin embargo se la logra cateterizar en posición larga. La opacificación muestra un defecto de llenado en cúpula (imagen 1) en el colédoco distal a aproximadamente 1,3 cm de distancia de la ambula, fija, que produce una dilatación de la vía biliar a 11 mm aproximadamente. En la imagen 2, la flecha señala el marcador radio opaco del esfinterotomo que se halla introducidoa nivel del orificio papilar. Se hace esfinterotomía pequeña ( ámpula difícil y pequeña), sin embargo , debido a la posición larga del endoscopio es dificil pasar una pinza fija de biopsia por el momento. Además constantemente se pierde la posición del duodenoscopio, pese que se intenta en todas las posiciones (decúbito prono, lateral y dorsal). Debido a la dificultad del procedimiento, se decide temporalmente poner un stent de 8,5 FR y 7 cm de largo. Se aspira contenido biliar para estudio citológico.

La paciente es dada de alta al día siguiente con indicaciones de …

¿cálculo culpable?

Paciente masculino que cursa la quinta década de su vida, sin ningún antecedente, presenta cuadro ictérico colestásico con dolor en hipocondrio derecho y leucocitosis. La ECO no logra ver el colédoco debido al abudante gaz, se decide realizar ERCP que muestra lo siguiente:






¿cual es su diagnóstico? (actualizado en: dec 2010)
Se observa un cálculo en tercio distal del colédoco, la esfinterotomía permite su extracción, siendo este de color negro, pigmentario. También se observa una dilatación desproporcional de los hepáticos con respecto al colédoco que esta fino, una vista mas cercana del hepático común muestra una zona estenótica. Por la persistencia de la ictericia tras la extracción del cálculo, se interconsulta al servicio de oncología/cirugía quienes deciden realizar una intervención para colecistectomia y por la sospecha de un Klatskin, sin embargo reportaron "hallar una intensa fibrosis a nivel del hilio, realizaron una biopsia(que fue negativa para neoplasia), y colocaron un ker en el hepático derecho para paliar la inctericia". Este Ker a los pocos días se desplaza accidentalmente produciendo una fístula biliar y deteriorando el estado del paciente. Se realiza una nueva ERCP para colocar un stent de 10 fr y 12 cm hacia el hepático derecho lo que resuelve el cuadro. Tres meses después, el paciente está en excelente estado, los estudios de imagen y laboratorio no muestran anomalía alguna (excepto por la presencia del stent). Se decide nueva ERCP para realizar un cepillado y biopsia del área estenótica.

Caso vías biliares: dilatación de VBIH

Paciente femenino que cursa la quinta década de su vida, se le realiza ERCP por presentar coledocolitiasis, sin embargo, durante su seguimiento se constata elevación de las transaminasas con colestasis, la nueva eco muestra un nuevo cálculo en el colédoco confirmado por la CRMN que además muestra vías biliares intra hepáticas dilatadas, se le practica una nueva ERCP: la esfinterotomía es amplia y drena adecuadamente, el colédoco esta sin cálculos, se realiza opacificación a oclusión con balón y se observa las imágenes expuestas.




















¿Cual es el diagnóstico?